Règles relatives au traitement des demandes des personnes concernées concernant l’exercice de leurs droits

Annexe n° 2

Demande d’exercice des droits de la personne concernée

Le Règlement général sur la protection des données de l’Union européenne n° 2016/679 prévoit que toute personne concernée a le droit d’accéder à ses données à caractère personnel, de demander au responsable du traitement de rectifier ou d’effacer ses données à caractère personnel, de limiter le traitement des données à caractère personnel la concernant ou de s’opposer à ce traitement. Le présent formulaire d’exercice des droits de la personne concernée nous aidera à recueillir les informations nécessaires afin de donner suite à votre demande.

Veuillez indiquer la société à laquelle vous adressez cette demande :

Afin que nous puissions répondre à votre demande, nous devons connaître la nature de votre relation avec la société à laquelle vous adressez cette demande. Veuillez cocher la ou les cases appropriées :

☐ Employé(e)
☐ Client
☐ Employé(e) du client
☐ Fournisseur
☐ Employé(e) du fournisseur
☐ Visiteur du site internet de la société
☐ Autre (veuillez préciser) ______________________________________

1. Nom et prénom

2. Date de naissance

3. Adresse de résidence de la personne concernée

4. Coordonnées de la personne concernée

• Numéro de téléphone :
• Adresse e-mail :

5. Informations concernant les données demandées, précisions relatives aux données à caractère personnel dont l’effacement est demandé ou informations concernant les données dont la rectification est demandée

Veuillez fournir toute information complémentaire susceptible de nous aider à localiser vos données à caractère personnel, à les supprimer ou à les rectifier, par exemple la période précise pour laquelle vous demandez l’accès aux données à caractère personnel traitées, la période précise au cours de laquelle des e-mails ont été envoyés ou, si vous avez changé de nom de famille, votre ancien nom de famille.

Si nous ne recevons pas suffisamment d’informations concernant les données faisant l’objet de votre demande, nous ne serons malheureusement pas en mesure d’y répondre.

6. Veuillez indiquer si la demande d’information est présentée par la personne concernée elle-même ou par son représentant

☐ Personne concernée
☐ Représentant de la personne concernée

Si la demande est présentée par le représentant de la personne concernée, veuillez fournir les informations indiquées au point 8 ainsi qu’une copie du document attestant le pouvoir de représentation.

7. Je confirme être la personne concernée

• Signature : __________________________________________________________________________
• Nom et prénom : _____________________________________________________________________
• Date : ______________________________________________________________________________

Lorsque la demande est présentée en personne à un employé de la Société, celui-ci doit préciser :

Pièce d’identité présentée afin de vérifier l’identité de la personne :

☐ Passeport
☐ Carte d’identité

---

Nom et prénom de l’employé, signature

8. Si la demande est présentée par un représentant de la personne concernée, veuillez indiquer le fondement de la représentation ainsi que ses coordonnées

• Nom et prénom du représentant de la personne concernée : ______________________________________________
• Signature du représentant de la personne concernée