Normas para la tramitación de las solicitudes de los interesados relativas al ejercicio de sus derechos

Anexo n.º 2

Solicitud del interesado para el ejercicio de sus derechos

El Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea n.º 2016/679 establece que el interesado tiene derecho a acceder a sus datos personales, a solicitar al responsable del tratamiento la rectificación o supresión de sus datos personales, a limitar el tratamiento de los datos personales que le conciernen o a oponerse a dicho tratamiento. Este formulario para el ejercicio de los derechos del interesado nos ayudará a obtener la información necesaria para dar curso a su solicitud.

Indique la empresa a la que presenta esta solicitud:

Para poder responder a su solicitud, necesitamos conocer la naturaleza de su relación con la empresa a la que presenta esta solicitud. Marque la opción u opciones correspondientes:

☐ Empleado/a
☐ Cliente
☐ Empleado/a del cliente
☐ Proveedor
☐ Empleado/a del proveedor
☐ Visitante del sitio web de la empresa
☐ Otro (especifique) ______________________________________

1. Nombre y apellidos

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2. Fecha de nacimiento

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3. Domicilio del interesado

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4. Datos de contacto del interesado

Teléfono	________________________________________________________________
Correo electrónico	________________________________________________________________

5. Información sobre los datos solicitados, detalles de los datos personales cuya supresión se solicita o información sobre los datos cuya rectificación se solicita

Facilite información adicional que nos permita localizar sus datos personales, eliminarlos o rectificarlos, por ejemplo, el período concreto respecto del cual solicita los datos personales tratados, el período concreto durante el cual se enviaron correos electrónicos o, si ha cambiado de apellido, indique su apellido anterior.

Si no recibimos información suficiente sobre los datos objeto de su solicitud, lamentablemente no podremos responder a la misma.

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6. Indique si la solicitud de información es presentada por el propio interesado o por su representante

☐ Interesado
☐ Representante del interesado

Si la solicitud es presentada por el representante del interesado, facilite la información indicada en el punto 8 y adjunte una copia del documento que acredite la representación.

7. Confirmo que soy el interesado

Firma	________________________________________________________________
Nombre y apellidos	________________________________________________________________
Fecha	________________________________________________________________

Cuando la solicitud se presente personalmente ante un empleado de la Empresa, dicho empleado deberá indicar:

Documento de identidad presentado para verificar la identidad de la persona:

☐ Pasaporte
☐ Documento de identidad

Nombre y apellidos del empleado	________________________________________________________________
Firma	________________________________________________________________

8. Si la solicitud es presentada por un representante del interesado, indique la base de la representación y sus datos de contacto

Nombre y apellidos del representante del interesado	________________________________________________________________
Firma del representante del interesado	________________________________________________________________
Fecha	________________________________________________________________
Documentos que acreditan la representación	________________________________________________________________
Datos de contacto a los que debe enviarse la respuesta	________________________________________________________________

9. Forma de recepción de la respuesta

Deseo recibir la respuesta:

☐ Por correo electrónico
☐ En persona

Nombre y apellidos	________________________________________________________________
Firma	________________________________________________________________

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Tenga en cuenta que nos esforzaremos por responder a su solicitud en un plazo máximo de 30 (treinta) días naturales. Cuando sea necesario, este plazo podrá ampliarse por un máximo de 2 meses adicionales, en función de la complejidad y el número de solicitudes.

Una vez recibida su solicitud, verificaremos su identidad como interesado para garantizar que la información relativa a sus datos personales no sea divulgada a terceros no autorizados.

Si tiene alguna pregunta, no dude en ponerse en contacto con nosotros por correo electrónico en dataprotection@mediafon.lt.